ارزیابی و مدیریت خطاهای انسانی در فرایندهای خدمات فنی چاههای نفت با استفاده از روش CREAM (اپراتور اسیدکاری)

چکیده

امروزه در بسیاری از محیط های صنعتی، بروز خطای انسانی می تواند به حادثه ای فاجعه‌بار منتهی شود. صنایع نفت و گاز از جمله صنایع با پتانسیل خطر بالا در بروز حوادث شغلی دسته بندی می شوند. خدمات فنی چاه های نفت و گاز نیز از جمله فعالیت های با ریسک بالا هستند. پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی- تحلیلی بوده که به منظور ارزیابی خطاهای انسانی فرآیند اسیدکاری کاری، با استفاده از تکنیک CREAM گسترده و در سال ۱۳۹۵ صورت گرفت. بدین منظور پس از مطالعات اولیه و تشریح فرآیندهای اجرایی، وظائف اصلی و زیروظائف فرآیند اسیدکاری به روش HTA شناسایی شدند. سپس اقدام به تشریح شرایط کاری اثرگذار بر عملکرد کاربر(CPCs) گردید و با تعیین شاخص سطح کنترلی(β)، احتمال خطای کلی(CFPt) و سبک کنترلی برای هر وظیفه تعیین شد. سپس در روش CREAM گسترده، نیازهای شناختی، خطای شناختی و در نهایت نمره CFPO هر زیروظیفه شغلی محاسبه گردید. نتایج تحقیق برای CREAM اولیه نشان داد از ۲۶ زیروظیفه تعیین شده، ۹ وظیفه(۳۴%) دارای کنترل استراتژیک، ۱۵ زیروظیفه (۵۸%)کنترل تاکتیکی و ۲ زیروظیفه (۸%)دارای کنترل لحظه ای بودند. برای نتایج حاصل از CREAM گسترده از کل خطاهای شناسایی شده ، ۳۵% (۹ وظیفه) مربوط به خطای اجرا، ۳۱%(۸ وظیفه) خطای برنامه ریزی، ۲۳%(۶ وظیفه) خطای تفسیر و ۱۱%(۳ وظیفه) مربوط به خطای مشاهده بود. ست کردن تجهیزات با احتمال خطای شناختی ۰٫۰۳۵۵۶،   عدم برنامه ریزی و هماهنگی در تهیه Solution  در مخازن ذخیره با احتمال خطای شناختی(CFPi) 0.02 و پمپاژ اسید با دبی و فشار مشخص در برنامه با احتمال خطای شناختی ۰٫۰۱۹۹، بیشترین سطح را در خطاهای انسانی مورد بررسی دارا بودند.

واژه‌هاي كليدي :

خطاهای انسانی، قابلیت اطمینان عملکرد، CREAM اولیه، CREAM گسترده، خدمات فنی چاه های نفت

نویسندگان:هستی برقعی پور-ایرج محمدفام-محسن اسدیان

متن کامل مقاله:مقاله کامل۱